Health Access Leaders

1. 리브말리액 전액본인부담환자 약제비 환급 신청서

2. 리브말리액 약제비 환급 추천서(의료진 작성)

3. 개인정보처리 동의서

4. 비밀유지확약서: 총3부 작성 후 2부(힐코리아, 회사용) 접수

5. 진단서(의료진/병원에서 발급)

6. 건강보험증 또는 건강보험자격확인서(국민건강보험공단 발급)

7. 통장사본(환자본인명의)

8. (리브말리액 약제명이 나온) 진료비 세부내역서

9. 수납영수증

카카오 채널을 통해 재신청 시 환급 신청서를 작성하실 필요 없이 진료비 세부내역서 및 수납영수증만 카카오 채널로 제출하시면 됩니다.
우편으로 재신청하는 경우만 아래의 환급 신청서를 작성하시기 바랍니다.

1. (리브말리액 약제명이 나온) 진료비 세부내역서

2. 수납영수증

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